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El riesgo de suicidio antidepresivo dilema Teniendo en cuenta Cuando se trata la depresión adolescente En marzo de 2004, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) emitió un aviso de salud pública en relación con el empeoramiento de la depresión y pensamientos suicidas y comportamiento en pacientes tratados con la más reciente drogas antidepresivo fluoxetina (Prozac), sertralina ( Zoloft), paroxetina (Paxil), fluvoxamina (Luvox), citalopram (Celexa), escitalopram (Lexapro), bupropion (Wellbutrin), venlafaxina (Effexor), nefazodona (Serzone) y mirtazapina (Remeron). En febrero de 2005, la agencia extendió la advertencia para incluir a todos los fármacos antidepresivos. Esta advertencia fue motivada por los análisis de datos de ensayos controlados con placebo de antidepresivos que sugieren que los fármacos se asocian con un mayor riesgo de comportamiento suicida en niños y adolescentes. La investigación posterior deja una gran incertidumbre con respecto a esta relación. En respuesta a las preocupaciones sobre la validez de los datos detrás de la advertencia, la FDA volvió a analizar todos los episodios de comportamiento suicida en los ensayos pediátricos de los antidepresivos. Los investigadores encontraron que el riesgo de ideación suicida, comportamiento suicida, o un intento de suicidio fue aproximadamente dos veces mayor entre los niños y adolescentes que reciben uno de los nuevos medicamentos antidepresivos (4) que entre los que recibieron placebo (2). 1 Por el contrario, los grandes estudios de observación han documentado que el riesgo de un intento de suicidio en realidad disminuye después de los pacientes comienzan a tomar la medicación 2 y que las comunidades con mayores tasas de consumo de antidepresivos tienen, en promedio, menores tasas de suicidio. 3 Y la incertidumbre está obligado a continuar. El meta-análisis de la FDA cubrió más de 20 ensayos controlados con placebo realizados en aproximadamente 4000 pacientes, entre los cuales hubo 36 intentos de suicidio y suicidios completados. Teniendo en cuenta estas tasas, un ensayo aleatorio que es lo suficientemente grande como para detectar una duplicación del riesgo de un intento de suicidio en asociación con un medicamento individual se requerirían aproximadamente 6000 participantes (50 más que hasta ahora se han inscrito en todos los ensayos pediátricos combinados). Un estudio que es lo suficientemente grande para detectar una duplicación del riesgo de muerte por suicidio requeriría cientos de miles de participantes. Con grandes estudios observacionales, por otro lado, se incrementó el comercio de potencia estadística para una mayor probabilidad de distorsión o confusión. A lo sumo, estos estudios sólo pueden ofrecer garantías de que los intentos de suicidio de los pacientes que están tomando antidepresivos no son comunes y que el aumento del uso de tales drogas por los niños y adolescentes no ha sido acompañado por el aumento de las tasas de suicidio. Además, es casi seguro que hay una respuesta única se aplicará a todos los medicamentos, todos los tipos de comportamiento suicida, o todos los pacientes. El meta-análisis de la FDA, por ejemplo, sugiere que existe una variación entre los fármacos según el nivel de riesgo, pero los números no eran lo suficientemente grandes como para permitir una evaluación precisa de las diferencias. antidepresivos más nuevos pueden estar asociados específicamente con los intentos de suicidio violento, en lugar de con el suicidio en general. La probabilidad de que la agitación o la ideación suicida se desarrollarán con el uso de antidepresivos en cualquier paciente determinado puede variar ampliamente y puede estar influida por las diferencias en los genes que controlan la transmisión de la serotonina o la señalización de AMP cíclico. Además de la preocupación por el riesgo que representan los antidepresivos en niños y adolescentes, el beneficio de estos fármacos en esta población no está bien establecida de lo que es en los adultos. La fluoxetina es el único fármaco antidepresivo cuyo efecto se ha establecido claramente en una población pediátrica y es el único fármaco aprobado en los Estados Unidos para el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes. Aunque muchos otros antidepresivos también pueden ser eficaces en esta población, la mayoría de ellos han mostrado un beneficio inconsistente en los ensayos pediátricos un defecto que probablemente refleja varias características distintivas de la depresión en los pacientes más jóvenes, entre ellos su conformidad imperfecta con los criterios diagnósticos desarrollados para los adultos, el hecho de que su gravedad es más difícil de evaluar de forma fiable, y su mayor probabilidad de mejorar de forma espontánea (es decir, una mayor tasa de respuesta a placebo). La FDA no desaconsejan el uso de antidepresivos en niños y adolescentes en vez, la agencia recomienda visitas de seguimiento más frecuentes para los pacientes de todas las edades. Pero la comunicación de información sobre los riesgos a los médicos y los pacientes pueden tener efectos no deseados. Después de que se emitió el aviso inicial, las recetas de antidepresivos para niños y adolescentes disminuyó en casi un 25, 4, mientras que las tasas de atención de seguimiento adecuada no mostraron ninguna mejora. 5 Entre los adultos que comenzaron a tomar la medicación antidepresiva, solamente 20 recibieron un nivel mínimo de seguimiento (tres o más visitas durante un período de 3 meses) una de las actuaciones más pobres de todo el reporte de asistencia sanitaria EE. UU.. 5, por el momento, los médicos que están considerando el tratamiento de la depresión en un niño o adolescente debe hacer recomendaciones a los pacientes y sus familias en un ambiente de riesgo e incertidumbre sustancial. Sin embargo, algunas recomendaciones específicas son posibles. En primer lugar, se ha establecido la eficacia de la medicación para la depresión en los niños y adolescentes sólo para pacientes con un episodio depresivo mayor actual. En consecuencia, el diagnóstico debe establecerse claramente por medio de una evaluación estructurada o lista de control de diagnóstico antes de que se considera un fármaco antidepresivo. En segundo lugar, dado que la fluoxetina es el único antidepresivo que se ha demostrado ser eficaz y aprobado en los Estados Unidos para el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes, debe ser el medicamento de primera elección a cualquier médico recomendar otro antidepresivo debe aconsejar a los pacientes o sus familias que tal tratamiento es indicado en la etiqueta, no se ha demostrado ser eficaz. En tercer lugar, los intentos de suicidio (independientemente de si están asociados con el inicio de un tratamiento antidepresivo) son impredecibles. De hecho, los informes de casos que manifestaron preocupaciones por el riesgo de suicidio durante el tratamiento antidepresivo hicieron hincapié en la aparición repentina de ideación suicida en pacientes sin historia que sugiere un riesgo de suicidio. En consecuencia, todos los pacientes y sus familias deben ser advertidos de que la ideación suicida puede surgir de repente y que la agitación y la inquietud puede ser las primeras señales de peligro. Esa advertencia debe colocar el riesgo individual en el contexto de beneficio general: El tratamiento tiene un beneficio significativo en promedio, pero puede tener efectos adversos para algunos pacientes. En cuarto lugar, el seguimiento regular es esencial, y no va a suceder por accidente. atención de seguimiento errática puede socavar la gestión eficaz de muchas enfermedades crónicas, pero el cansancio y desesperanza que definen la depresión crear barreras adicionales para un tratamiento eficaz. Dadas las altas tasas de abandono observadas en tratamiento de la depresión, la identificación sistemática de los pacientes que están atrasados ​​para el seguimiento es esencial. Y dada la naturaleza de la depresión, alcance activo menudo será necesario. Aunque carecemos de pruebas claras de que las visitas de seguimiento más frecuentes reducirán el riesgo de suicidio, los ensayos aleatorios que incluían adultos demuestran claramente que el seguimiento sistemático aumenta la probabilidad de recuperación de la depresión. El suicidio es el resultado más temido de la enfermedad psiquiátrica. Entre 10.000 niños y adolescentes que comienzan a tomar antidepresivos para la depresión, aproximadamente 6 morirán por suicidio durante los próximos 6 meses, y otro 30 será hospitalizado después de un intento de suicidio grave. Para los adultos, las cifras correspondientes son de 4 muertes por suicidio y 10 hospitalizaciones por intentos de suicidio. De esos 10.000 niños y adolescentes, aproximadamente 3000 será dejar de tomar su medicación dentro de unas pocas semanas, 4000 nunca volver para una visita de seguimiento, y 6000 no se recuperará de la depresión durante los próximos 6 meses. Aunque las tasas de uso de antidepresivos han aumentado dramáticamente entre los adultos y los adolescentes durante los últimos 20 años, la calidad y los resultados del tratamiento de la depresión decepcionantes han cambiado poco. Nuestro tratamiento de la depresión es cada vez más amplia, pero a menudo es sólo pulgadas de profundidad. El Dr. Simon declara haber recibido honorarios de consultoría y becas de investigación de Wyeth y honorarios de consultoría de Bristol-Myers Squibb.